ČP Zdraví

 

Vaše zdraví, naše radost

Přeskočit na hlavní navigaci

pojištění dětské hospitalizace
Pyramida zdraví - soukromé zdravotní pojištění
Lady Plus

Pojištění pracovní neschopnosti a hospitalizace

?
Zadejte číslo pojistné smlouvy, popř. u pojištění sjednaného k úvěrové smlouvě společnosti Home Credit a.s. nebo Home Credit Slovakia, a.s. zadejte číslo úvěrové smlouvy
?
Pokud už Vám bylo přiděleno, zadejte číslo pojistné události ve tvaru 123456.
?
Zadejte jméno a příjmení ve tvaru:
Jan Novák
?
Zadejte email ve tvaru:
email@email.cz
?
Zadejte rodné číslo ve tvaru:
1234561234
Přiložím je k tomuto formuláři v elektronické podobě
?
Připojte soubory níže ve formuláři.

Přenos všech údajů i souborů na cílový server je šifrovaný a zabezpečený pomocí HTTPS a protokolu SSL.

Přílohy v elektronické podobě – přidání souborů
?
Pomocí tlačítka "Procházet" vyberte soubor na svém počítači.

Tlačítkem "Další položka" můžete přidat řádek pro další soubor.

Pomocí křížku na konci řádku odeberete soubor.
* Povinné údaje

Prohlášení:

Potvrzuji správnost osobních údajů uvedených na formuláři a souhlasím s jejich předáním České pojišťovně ZDRAVÍ a.s. (dále jen „Pojišťovna“).

Souhlasím, aby Pojišťovna získávala a přezkoumávala údaje o mém zdravotním stavu. Zprošťuji lékaře, poskytovatele zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny povinnosti mlčenlivosti za účelem šetření škodné události.

Určuji Pojišťovnu jako osobu, která může být informována o mém zdravotním stavu a může nahlížet do mé zdravotnické dokumentace a opravňuji všechny dotazované lékaře, poskytovatele zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny sdělovat údaje o mém zdravotním stavu Pojišťovně.